В случаях предлежания плаценты чаще всего выполняются релапаротомии в связи с последующей гипотонией матки и особенно ее нижнего сегмента или запоздалым диагнозом шеечно-перешеечной плацентации. Поэтому при разрешении абдоминальным кесаревым сечением необходимы правильный выбор объема оперативного вмешательства и тщательный гемостаз. Затруднения в отделении плаценты в сочетании с артериальной гипотонией в конце беременности и упорным кровомазаньем начиная от ранних сроков беременности с большой долей вероятности свидетельствуют о шеечно-перешеечной плацентации.
Основной причиной развития терминальных состояний при предлежании плаценты является кровопотеря, поэтому особое внимание надо уделять ее своевременному возмещению. Общий объем трансфузии должен превышать учтенную кровопотерю в 2—2,5 раза и состоять на 3Д из крови и на XU из кровезаменителей. В целях профилактики трансфузионных осложнений показаны введение альбумина, ганглионарная блокада и форсированный диурез.
Гипотонические кровотечения. При выявлении первых симптомов гипотонического кровотечения особое внимание нужно уделять местному гемостазу. Объем вмешательств для остановки кровотечения консервативным путем должен быть небольшим, общее количество вводимых с этой целью препаратов задней доли гипофиза — не более допустимой суточной дозы. При кровопотере 18—20 мл/кг и отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показано чревосечение.
С развитием первых симптомов гипотонического кровотечения применяют анестезию при всех манипуляциях и мелких оперативных вмешательствах.
Общий объем трансфузии в пределах двух объемов учтенной кровопотери на 25—30% должен состоять из кровезаменителей. При кровопотере более 35% ОЦК и в случаях коагулопатии обязательно создание форсированного диуреза.
Ганглионарная блокада проводится после прекращения кровотечения и восполнения кровопотери только в случае массивной кровопотери, сопровождающейся длительным дефицитом ОЦК или развившейся на фоне позднего токсикоза.
Терапия при коагулопатическом синдроме назначается с учетом клиники и лабораторных данных. Частота развития коагулопатий с высоким фибринолизом у родильниц с гипотоническими кровотечениями требует, как правило, больших доз антифибринолитических препаратов.
Ошибки врачебной тактики на различных этапах оказания помощи при акушерском кровотечении
Проанализировано ведение беременности и родов у 82 женщин, умерших от геморрагического шока. У большинства из них кровотечение возникло в связи с несколькими причинами, которые оказывали существенное влияние на развитие необратимого шока: патология прикрепления и отделения плаценты обычно сочеталась с гипо – или атонией матки, в некоторых случаях гипо – или атонического состояния матки дополнительным источником кровотечения были повреждения шейки, влагалища, промежности.
На фоне указанной патологии у 34 (41,3% ±5,4) женщин наблюдалась выраженная коагулопатия с генерализацией кровотечения, образованием многочисленных гематом в параметральной клетчатке и мягких тканях родовых путей, кровоизлияниями в желудок, мочевой пузырь и т. д.
Гипо- или атония матки наблюдалась наиболее часто, однако основной причиной смерти они явились у 28 больных. В 11 случаях атоническое кровотечение сочеталось с травмами мягких тканей родовых путей. Последние имелись также у 12 из 30 родильниц с разрывом матки, причем у 4 были разрывы шейки матки III степени. У родильниц с разрывом матки коагулопатия наблюдалась, в тех случаях, когда несмотря на интенсивную реанимационную терапию больные длительное время находились в состоянии необратимого шока. У 6 женщин с атонией
и разрывом матки была эмболия околоплодными водами, что также могло способствовать развитию коагулопатии.