Надвлагалищная ампутация матки

Надвлагалищная ампутация матки

В случае выявления маточно-плацентарной апоплексии при кесаревом сечении операцией выбора является надвлагалищная ампутация матки, что диктуется опасностью тяжелых осложнений в ранний послеоперационный период (атоническое кровотечение, коагулопатический синдром) и в следующие дни после операции (перитонит, сепсис).

Мы считаем целесообразным при наличии матки Кувелера производить надвлагалищную ампутацию неопорожненной

матки. Гибель плода при отслойке наступала раньше, а путем операции Порро предотвращается поступление из матки в организм больной тромбопластических веществ.

В литературе нет единого мнения по вопросу о необходимости удаления матки при гипоатоническом кровотечении. По данным А. А. Лебедева и соавторов (1972), ампутация матки нежелательна на фоне нарушений свертывания крови. С. Т. Спо-луденная (1971) считает, что тяжелые нарушения гемокоагуляции в сочетании с акушерской патологией являются основанием для удаления матки. На малую эффективность любых операций, кроме ампутации матки, в случаях, когда кровопотеря превышает 1,5 л, указывает Д. Ю. Мирович (1971). По Н. С. Бакшееву (1965), запоздалое удаление матки при кровопотере более 2 л и АД 50—70 мм рт. ст. (65—91 гПа) заканчивается смертью во время операции или вскоре после ее окончания.

Мы считаем, что надежность таких консервативных методов терапии кровотечений у родильниц, как ручное обследование полости матки, электротонизация матки и др., зависит от быстроты их выполнения. При кровопотере более 25—30% ОЦК они неэффективны.

Повторное применение консервативных методов для остановки кровотечения, оказавшихся неэффективными при первом применении, использование травматичных манипуляций (прижатие брюшной аорты, тампонада матки и др.) опасны при продолжающемся кровотечении, способствуют углублению шока и развитию коагулопатии. В таких случаях единственно надежным методом является чревосечение для перевязки сосудов или ампутации матки. При генерализации кровотечения надежный способ его остановки — быстрое удаление всей матки.

Правомочность подобной тактики подтверждают данные гистологического исследования удаленных препаратов. Лишь в 1 случае, когда ампутация матки произведена в связи с ее разрывом, при гистологическом исследовании не выявлено изменений в миометрии. Во всех остальных препаратах установлены острые и хронические воспалительные процессы, дистрофические и дегенеративные изменения миометрия. При разрывах матки в препаратах всегда определялась диффузная или очаговая, а иногда густая сливная лимфоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация стромы, некротические изменения в мышечных волокнах, в 2 препаратах обнаружена множественная фибромиома с явлениями некроза. Аналогичная картина была при предлежании плаценты — в препаратах имелись фиброматозные узлы с явлениями некроза, кровоизлияния в межмышечную ткань и лейкоцитарная инфильтрация.

Хориальная инвазия

В случаях гипотонических кровотечений нередко обнаруживались значительная хориальная инвазия, обширная лейкоцитарная инфильтрация, очаги некроза мышечной ткани, множественные кровоизлияния в толщу матки. Для всех без исключения препаратов характерно отечное набухание мышечных волокон и отечное разрыхление межуточной ткани. Указанные изменения ухудшают сократительную способность матки.

Отечное набухание мышечной ткани и стромы также часто обнаруживалось при преждевременной отслойке плаценты. В отдельных случаях гистологические данные свидетельствовали о воспалительных дистрофических и некротических изменениях миометрия. Основные же изменения во всех препаратах сводились к множественным, сливным кровоизлияниям в толще миометрия и свидетельствовали о наличии матки Кувелера.

В связи с большой вероятностью гипотонического состояния матки при предлежании плаценты иногда оправдана профилактическая перевязка сосудов матки при операции кесарева сечения. В любом случае приступать к туалету брюшной полости и ушиванию брюшной стенки следует только тогда, когда имеется абсолютная уверенность в надежном сокращении матки и отсутствии гипотонического кровотечения. Частое возникновение септических осложнений в послеоперационный период у больных с предлежанием плаценты заставляет полностью отказаться от корпорального кесарева сечения.

Важным элементом интенсивной терапии при шоке является надежное обезболивание, которое должно защищать организм от дополнительной травмы (оперативного вмешательства), быть не только безопасным для больной, но и способствовать выведению ее из этого состояния.

При шоке, массивной кровопотере, терминальном состоянии, т. е. у больных с тяжелой гипоксией, показана поверхностная общая анестезия с искусственной вентиляцией легких. Этот метод позволяет использовать комбинированное введение наркотических веществ в минимальных концентрациях, при которых не проявляется их отрицательный эффект (Д. Ю. Мирович, 1968, и др.). По данным А. Н. Беркутова и соавторов (1969), проведение операций под поверхностным наркозом с минимальным введением фармакологических средств снижает частоту операционного шока. При геморрагическом шоке нежелательно использование масочного эфирно-кислородного наркоза. Эфир в больших концентрациях увеличивает расстройства гемодинамики, углубляет гипоксию, является гепатотоксичным. В случаях декомпенсированной кровопотери эфир вызывает замедление капиллярного кровотока, повышает проницаемость сосудистой стенки, резко снижает эффективность трансфузионной терапии.

Очевидно также, что местная анестезия не защищает организм в состоянии шока от операционной травмы, других болезненных манипуляций и вмешательств (пункции вен, смена тампонов и т. д.), не отключает сознание больной, находящейся в течении ряда часов на операционном столе в вынужденном положении. Местная анестезия не показана в случаях, когда борьба с акушерским кровотечением осуществляется консервативным путем. Восстановление целостности мягких тканей родовых путей при обширных повреждениях, наложение зажимов на параметрий, повторные массажи матки, электротонизация и другие манипуляции на фоне продолжающегося кровотечения у родильниц с осложненными родами могут привести к тяжелому шоку. Местная анестезия в этих условиях зачастую выполняется небрежно, наспех, а при некоторых акушерских операциях она просто неэффективна.

Применяя как во время операции, так и в ранний постреанимационный период нейролептанальгезию дроперидолом и фентанилом, мы убедились в ее несомненном противошоковом эффекте, который был особенно отчетлив в первые часы после операции. Возможно, это связано с проявлением феномена секвестрации (П. Г. Брюсов, 1972). Нейролептанальгезию не применяли у больных с коагулопатическим синдромом, то есть главным образом в случаях преждевременной отслойки плаценты и гипотонии матки, так как нейролептические препараты ухудшают свертываемость крови (Ю. Я. Сайдаковский, Г. П. Вовк, 1964).

Левитра является знаменитым лекарственным средством для лечения полового бессилия мужчин, которое по многим параметрам превосходит другие аналоги.

Комментарии закрыты.