Микробная флора обычно бывает полиморфной — чаще высевается кишечная палочка (29,7%), стафилококки (24,3%), стрептококки, микробные ассоциации (Л. И. Аккерман, 1974). Способствуют возникновению перитонита поздний токсикоз беременных, экстрагенитальные заболевания, кровопотеря, длительный, истощающий силы женщины родовой акт, инфекция в родах, например при длительном безводном периоде, неправильный выбор методики кесарева сечения (корпоральное), несовершенство техники операции и ее обеспеченности, неправильное ведение послеоперационного периода и др. К дефекту заживления раны на матке ведет не только неправильная техника ее зашивания, но и изменения в тканях за счет затяжных родов: кровоизлияния, некроз, тромбоз сосудов и т. д., так как часто кесарево сечение выполняют по поводу клинически узкого таза. Этим помимо наличия родовой инфекции можно объяснить случаи перитонита после кесарева сечения в нижнем сегменте матки. По данным С. Н. Давыдова и соавторов (1978), если во время кесарева сечения кровопотеря не восполнялась, всегда в послеоперационный период возникали осложнения инфекционного характера.
Клиническое течение перитонита после кесарева сечения резко отличается от всех других видов перитонита, что связано с теми изменениями в организме женщины, которые возникли в связи с беременностью и родами. В матке при ряде патологических состояний создаются идеальные условия для развития микрофлоры и проникновения ее в организм женщины, причем в ней имеется обширная поверхность для резорбции бактериальных токсинов. Поэтому перитонит после кесарева сечения не дает типичной картины острого живота хирургического (гинекологического) перитонита и протекает больше с явлениями интоксикации и сепсиса. Незнание этой особенности, а не стертость клинической картины является основной причиной запоздалой постановки. диагноза и, следовательно, позднего начала лечения.
Возникает он чаще на 2—3-й сутки после операции. Температура тела повышается до 38—40° С. Язык чаще влажный, суховат только в боковых отделах, рвота наблюдается редко — 1—2 раза в сутки, тошнота, отрыжка могут быть в последующие дни. Общий вид и малочисленность жалоб приводят к тому, что состояние больной ошибочно считают нетяжелым. Врач должен обратить внимание на плохой сон и отсутствие аппетита, сильную жажду, общую повышенную адинамию, слабость больной. Характерны дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность: одышка с частотой дыхания более 25, даже до 40—50 в минуту, прогрессирующее учащение пульса (100—120 и более в минуту), слабое его наполнение и напряжение, несоответствие его температуре тела, акроцианоз, побледнение носогубного треугольника и др. Гематологическое исследование уже на ранних стадиях заболевания всегда показывает увеличение СОЭ, нарастание числа лейкоцитов (свыше 12 • 103 в 1 мкл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при большой кровопотере наблюдается анемия. Имеет диагностическое значение и определение общего белка крови — он снижается обычно до 60 г/л. В моче выявляются умеренные альбуминурия и цилиндрурия (при отсутствии позднего токсикоза). При обследовании брюшной полости также выявляются характерные признаки. Не следует искать симптомов раздражения брюшины (Щеткина—Блюмбер-га, Менделя), которые отсутствуют. Как правило, наблюдается прогрессирующее вздутие живота, пальпация матки затруднена или невозможна. У многих больных выслушивается перистальтика, но она вялая. Усиление болевых ощущений в животе не следует относить за счет операционной травмы, помимо этого, может быть схваткообразная боль в животе. Этот болевой синдром — важный сигнал развития перитонита. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются пневматоз кишок и чаши Клойбера. Все эти признаки напоминают динамическую непроходимость кишок. Все мероприятия, направленные на борьбу с парезом кишок, дают временный эффект (на 3—4 ч). Определение жидкости в отлогих частях живота, нависание передней стенки прямой кишки при исследовании per rectum, пропитывание серозно-геморрагической жидкостью повязки на животе или эвентрация являются поздними признаками перитонита — 4— 9-е сутки (Ю. М. Блошанский, 1970).
Таким образом, клиническая картина перитонита после кесарева сечения выражена четко, динамическое наблюдение (каждые 2—3 ч) за больной позволяет своевременно поставить диагноз.